Актуальность проблемы послеродовых кровотечений
Послеродовые кровотечения остаются одной из ведущих причин материнской смертности во всем мире. По данным ВОЗ, ежегодно около 140 000 женщин погибают от послеродовых кровотечений. Частота послеродовых кровотечений составляет 5-15% от всех родов. В России доля материнских смертей от кровотечений в среднем составляет 16,2%.
Основные причины послеродовых кровотечений:
- Гипотония матки (50% случаев в России)
- Травмы родовых путей
- Задержка частей плаценты
- Нарушения свертывающей системы крови
Своевременное применение адекватных мер профилактики позволяет предотвратить большинство случаев материнской смертности от послеродовых кровотечений.
Активная тактика ведения третьего периода родов
Активная тактика ведения третьего периода родов признается основным методом профилактики послеродовых кровотечений. Она включает в себя:
- Введение утеротонических препаратов
- Контролируемую тракцию за пуповину
- Массаж матки после рождения последа
При использовании активной тактики частота послеродовых кровотечений снижается в 2,5-3 раза по сравнению с выжидательной тактикой.
Утеротонические препараты для профилактики кровотечений
Основные утеротонические препараты, применяемые для профилактики послеродовых кровотечений:
Окситоцин
Окситоцин является препаратом первой линии и “золотым стандартом” профилактики послеродовых кровотечений. Его преимущества:
- Быстрое начало действия
- Минимальные побочные эффекты
- Возможность внутривенного и внутримышечного введения
Карбетоцин
Карбетоцин – аналог окситоцина длительного действия. Его преимущества:
- Однократное введение вместо длительной инфузии окситоцина
- Эффективность в группах высокого и низкого риска
- Профиль безопасности сравним с окситоцином
Основной недостаток – более высокая стоимость по сравнению с окситоцином.
Препараты эргометрина
Препараты второй линии для профилактики послеродовых кровотечений. Их недостатки:
- Риск повышения артериального давления
- Возможность тяжелых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт)
Простагландины
Применяются при невозможности использования окситоцина и эргометрина. Их недостатки:
- Нет преимуществ перед традиционными утеротониками
- Более высокая частота побочных эффектов (лихорадка, озноб)
Контролируемая тракция за пуповину
Контролируемая тракция за пуповину является важным компонентом активной тактики ведения третьего периода родов. Её преимущества:
- Уменьшение объема кровопотери
- Укорочение третьего периода родов
- Снижение риска кровотечения на 50% по сравнению с выжидательной тактикой
При сочетании контролируемой тракции с введением окситоцина риск кровотечений уменьшается на 66%.
Возможные осложнения при контролируемой тракции за пуповину:
- Выворот матки (редко)
- Отрыв пуповины
Выжидательная тактика ведения третьего периода родов
Выжидательная тактика подразумевает самостоятельное отделение и рождение последа без активного вмешательства. Её особенности:
- Применяется при физиологической кровопотере (до 0,5% от массы тела)
- Ожидание признаков отделения плаценты до 30 минут
- Рождение последа под действием силы тяжести или при стимуляции сосков
Недостатки выжидательной тактики:
- Более высокий риск кровотечений и других осложнений
- Увеличение продолжительности третьего периода родов
Сравнение эффективности активной и выжидательной тактики
Проведенные исследования показывают преимущества активной тактики ведения третьего периода родов:
- Снижение частоты послеродовых кровотечений в 2,5-3 раза
- Уменьшение объема кровопотери
- Укорочение третьего периода родов до 5-10 минут (при выжидательной тактике – 10-20 минут)
- Снижение риска задержки частей плаценты
При этом активная тактика сопряжена с повышенным риском некоторых побочных эффектов от утеротонических препаратов.
Современные рекомендации по профилактике послеродовых кровотечений
- Активная тактика ведения третьего периода родов должна быть предложена всем женщинам
- Окситоцин является препаратом выбора для профилактики кровотечений
- Контролируемая тракция за пуповину рекомендуется при наличии подготовленного персонала
- Необходимо обеспечить доступность утеротонических препаратов во всех родовспомогательных учреждениях
Перспективные направления профилактики послеродовых кровотечений
Несмотря на доказанную эффективность активной тактики, продолжается поиск новых методов профилактики послеродовых кровотечений:
- Разработка новых утеротонических препаратов с улучшенным профилем безопасности
- Изучение оптимальных схем и путей введения существующих препаратов
- Совершенствование методов оценки риска кровотечений
- Разработка персонализированных подходов к профилактике
Дальнейшие исследования позволят повысить эффективность профилактики послеродовых кровотечений и снизить материнскую смертность.
